Omission of Breast Surgery in Predicted Pathologic Complete Response after Neoadjuvant Systemic Therapy: A Multicenter, Single-Arm, Non-inferiority Trial
한 줄 요약
이 논문은 neoadjuvant systemic therapy (NST) 후 pathologic complete response (pCR)가 예측되는 유방암 환자에서 breast surgery를 생략하는 것이 과거 pCR 달성 후 수술을 받은 환자 대비 5년 disease-free survival (DFS)에서 non-inferior함을 입증하기 위한 OPTIMIST trial의 프로토콜을 제시한다. breast magnetic resonance imaging (MRI)과 vacuum-assisted biopsy (VAB)를 통해 pCR을 정확히 예측할 경우 수술 부담을 줄이면서도 안전성을 확보할 수 있는지 검증하는 것을 목적으로 한다.
방법
전향적, 다기관, 단일군, non-inferiority 시험(OPTIMIST trial)으로 대한민국 17개 tertiary care hospital에서 진행 중이다. 대상자는 종양에 clip marker가 고정되어 있고 NST 후 MRI 기준 완전 임상 반응(cCR: 크기 ≤ 1 cm, L-to-B SER ≤ 1.6)을 보인 환자이다. VAB를 시행하여 잔여 tumor가 없을 경우 breast surgery를 생략하며, 전후로 임상적으로 node-negative이고 MRI 크기가 ≤ 0.5 cm일 경우 axillary surgery도 생략한다. 주요 endpoint는 5년 DFS이며, 과거 pCR 달성 후 수술군과의 non-inferiority를 검증한다.
주요 결과
본 논문은 연구 프로토콜로 실제 임상 결과는 not available이다. 다만 배경 자료로 NST 후 pCR 도달률은 TNBC에서 40–50%, HER2-positive에서 60–70%, ER-low (<10%)에서 30–40%에 달한다. 과거 cCR 예측 시 breast surgery 생략 연구들은 국소 재발률이 높았으며, 초기 VAB/CNB 기반 pCR 예측 연구에서는 clip marker 사용 전 FNR이 49.3%였으나 clip marker 적용 후 개선되었고, 저자들의 선행 연구에서 MRI 기준(L-to-B SER ≤ 1.6 및/또는 크기 ≤ 0.2 cm)은 pCR 확인에 specificity 90.4%를 보였다.
강점
최신 항암제와 표적 치료로 pCR 비율이 크게 증가한 시점에, breast surgery 생략의 안전성을 체계적으로 검증하는 전향적 non-inferiority 시험 설계가 명확하다. clip marker와 정교한 MRI 기준(L-to-B SER)을 결합해 VAB의 FNR을 낮춘 방법론은 임상적 타당성이 높다. wiki 내에서 유방암 치료 전략의 침습성 감소(invasiveness reduction)와 개인화 의학(personalized medicine) 방향성을 제시하는 핵심 근거로 활용될 수 있다.
해석
본 연구는 유방암에서 NST 반응에 따른 treatment de-escalation 패러다임을 정량적으로 입증하려는 시도이다. wiki의 oncology 문헌에서 pCR 예측 biomarker 및 imaging modality의 임상적 유용성과, AI 기반 영상 분석이 VAB 정확도를 어떻게 보완할 수 있는지에 대한 근거를 제공한다. 향후 실제 결과 도출 시 유방암 치료 가이드라인과 minimally invasive approach에 대한 논의에 직접적인 영향을 줄 것이다.